Takva izjava može se sastaviti u ovakvoj formi:
Ja _________________________________ iz __________________ u _______ na dan ___________________ pod punom materijalnom i kaznenom odgovornošću dajem slijedeću NASLJEDNIČKU IZJAVU, kojom izjavljujem da se u ostavinskom postupku koji se vodi kod nadležnog suda u _______ , a iza pokojnika/ice__________ koji je preminuo dana _______ u _______, odričem se svog nasljednog dijela i istovremeno ga u cjelosti ustupam slijedećim korisnicima:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Predmet ostavine iz pok _________________ čine slijedeće; nekretnine/pokretnine (nepotrebno precrtati)
Nekretnina___________kč br. K.o____________
Nekretnina__________ k.č.br. K.o_____________
Nekretnina __________k.č.br. K.o_____________
Dana, ________________________
Potpis davatelja izjave:____________